郑某某与中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司意外伤害保险合同纠纷一案

——意外伤害保险合同纠纷中伤残评定标准的审查与认定

关键词   保险合同 人身保险伤残评定标准 责任范围

裁判要点  

意外伤害保险合同中约定伤残情况适用《人身保险伤残评定标准》进行评定，是对保险责任范围的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任,不属于免责条款。保险公司主张适用该标准评定被保险人伤残情况，应予采纳。

相关法条

《中华人民共和国保险法》第十一条第一款、第十七条第二款、第十九条

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）第九条

案件索引

一审：广东省潮州市潮安区人民法院（2021）粤5103民初297号（2021年6月30日）

二审：广东省潮州市中级人民法院（2021）粤51民终702号（2021年9月30日）

基本案情

上诉人（原审原告）：郑某某

被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司（以下简称保险公司）

郑某某向一审法院起诉请求：1.判令保险公司赔偿郑某某各项经济损失暂计人民币61467.02元；2.判令本案诉讼费用由保险公司承担。诉讼过程中，郑某某变更诉讼请求，将第1项的赔偿金额变更为56066元。

一审法院审理查明：2020年8月14日，郑某某向潮州市春秋国际旅行社报团前往云南旅游，潮州市春秋国际旅行社有限公司作为投保人以包括郑某某在内的三人为被保险人向保险公司购买华夏游境内旅行保险，投保的险种为：航班延误赔偿，每人保险金额为500元；意外身故、残疾给付，每人保险金额为200000元；急性病医疗费用补偿，每人保险金额为30000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额为30000元。保险期限自2020年8月17日零时起至2020年8月22日二十四时止。2020年8月20日，郑某某在大理丽江古城游玩时因雨天路滑不慎摔倒，被送至中国人民解放军陆军第七十五集团军医院住院治疗，至2020年9月7日出院，共住院18天，花费医疗费51389.66元。入、出院诊断：左胫腓骨中下段闭合性粉碎形（性）骨折。诉讼过程中，郑某某向该院申请对其伤残等级、后续治疗费用、二次手术住院期限、康复费、出院后护理期及护理等级、护理人数等项目进行鉴定，该院依法委托广东东方司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2021年4月26日出具东方司鉴〔2021〕临鉴字第142号司法鉴定意见书，鉴定结论为：被鉴定人郑某某伤情依据《人身保险伤残评定标准及代码（JR/T0083-2013）》之规定，评定未构成伤残等级。

二审法院对一审判决查明的事实予以确认。

裁判结果

广东省潮州市潮安区人民法院于2021年6月30日作出（2021）粤5103民初297号民事判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告保险赔偿金30000元。二、驳回原告郑某某其他诉讼请求。

郑某某不服，提起上诉，认为保险合同中关于伤残评定适用《人身保险伤残评定标准》的条款属于免责条款，保险公司未就该免责条款履行提示和明确说明义务，应当认定无效，同时主张关于伤残评定应当适用《人体损失致残程度分级》标准进行评定。

潮州市中级人民法院经审理后，于2021年9月30日作出（2021）粤51民终702号民事判决：驳回上诉，维持原判。

裁判理由

法院生效裁判认为：关于涉案伤残情况能否适用《人身保险伤残评定标准》进行评定的问题，潮州市春秋国际旅行社有限公司已在保险公司处为郑某某投保华夏游境内旅行保险，保险合同第2.1.2残疾保险责任条款载明“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”该条款将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是在兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，符合《中华人民共和国保险法》第十一条第一款“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”的规定，应被视为保险责任条款，而非免责条款。郑某某以保险公司未对上述条款履行提示和明确说明义务主张该条款无效，不予支持。同时，《人身保险伤残评定标准》是国务院保险监督管理机构组织发布并要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，该标准内容符合法律规定。上述约定适用《人身保险伤残评定标准》的条款未违反法律和行政法规的禁止性规定，依法有效，对双方均具有约束力。因此，一审法院认定本案应适用《人身保险伤残评定标准》进行评定并无不当。郑某某上诉主张不应适用《人身保险伤残评定标准》，据理不足，不予支持。

案例注解

本案系因对理赔规则的理解存在争议而引发的意外伤害保险合同纠纷。保险责任和责任免除条款属于保险合同的核心内容，这些条款的设置和适用关乎到保险合同各方当事人的根本利益。实践中，意外伤害保险合同纠纷争议多集中在保险责任与责任免除条款的认定上，其中保险合同通常约定伤残情况适用《人身保险伤残评定标准》进行评定，由于该标准与《人体损失致残程度分级》的评定标准存在差异，个别适用《人体损失致残程度分级》构成伤残等级，但依据《人身保险伤残评定标准》不构成伤残等级或构成伤残等级较轻，因而引发该条款是对保险责任范围的约定还是属于免责条款的争议。对此，实践中存在不同的观点及判例，导致裁判标准不统一，值得思考和探索。

（一）《人身保险伤残评定标准》的逐步规范和沿革

1998年，中国人民银行为了规范保险公司人身保险残疾程度的核定，下发了《中国人民银行关于下发<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》（银发〔1998〕322号），要求各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。

1999年，中国保监会发布了《中国保险监督管理委员会关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》（保监发〔1999〕237号），要求各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。

2013年，中国保监会发布了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监会〔2013〕46号），自该通知下发之日起，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。

2014年，中国保监会发布了《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发〔2014〕6号），即本案中约定适用的标准。该标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度扩展至10级281项。

上述所称“中国保监会”是指中国保险监督管理委员会，是中华人民共和国国务院原直属正部级事业单位，2018年3月，第十三届全国人民代表大会第一次会议批准了《国务院机构改革方案》，将中国银行业监督管理委员会和中国保险监督管理委员会的职责整合，组建中国银行保险监督管理委员会。

（二）审判实践中有关《人身保险伤残评定标准》条款的观点评析

审判实践中比较有代表性的两种观点：

第一种认为，虽然伤残情况适用《人身保险伤残评定标准》进行评定系保险合同的约定，但依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第十九条的规定，该条款属于免责条款，保险人依法应当履行提示和明确说明义务，未尽提示和明确说明义务的，该条款对被保险人不生效。

第二种认为，保险合同中伤残情况适用《人身保险伤残评定标准》进行评定的条款是关于保险范围的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条所规定的“免除或者减轻保险人责任”的比例赔付条款，保险人不需要特别的提示、说明，条款即生效。

笔者同意第二种观点，理由如下：保险合同通常为保险人单方提供的格式条款，但并非所有格式条款均为免责条款。所谓免责，应以当事人应承担责任为前提，如无需承担责任，则不存在免除一说。判断是否属于保险免责条款，也应以保险人需要承担保险责任为条件，须先确定保险人承担责任的范围，才能在该范围内确定免除的部分。第一，从保险合同条款的内容体系分析，“保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”条款系规定在合同中的“保险责任”项下，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金给付标准，而非免除保险人的责任。第二，从免除责任的定义上分析，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”该规定是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。而保险合同中约定保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，该约定将被保险人伤残程度的重与轻与保险人给付保险金的多与少相对应，是为了确定保险金的支付标准，而不是免除保险责任。第三，从《人身保险伤残评定标准》的制定上分析，根据《中国保险监督管理委员会关于发布<人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》（保监发〔2014〕6号）,案涉保险合同中关于适用《人身保险伤残评定标准》的约定,系国务院保险监督管理机构为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，而组织发布并要求各保险公司在商业保险中采用的评定标准。《人身保险伤残评定标准》所列的伤残程度，基本覆盖了大多数伤残情况，同时体现了被保险人伤残程度与保险金数额的相互对应关系，即重伤多赔，轻伤少赔。该评定标准条款从中立角度出发，在兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务，符合《中华人民共和国保险法》第十一条第一款“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”的规定，允许适用该标准更加合理、公平。

综上，保险合同中约定伤残情况适用《人身保险伤残评定标准》进行评定，是对保险责任范围的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任,不属于免责条款。郑某某与中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司意外伤害保险合同纠纷一案中，约定适用《人身保险伤残评定标准》的条款未违反法律和行政法规的禁止性规定，依法有效，对双方均具有约束力。

典型意义

随着保险的普及，因理赔争议而诉至法院的案件不断增加，涉及意外伤害保险伤残评定标准的争议比较突出。审判实践中由于对《人身保险伤残评定标准》条款是否属于免责条款认识不一，导致裁判不统一，影响了司法权威，也不利于当事人服判息诉。规范统一相关认定规则，有助于提高法院裁判公信力，更好引导当事人规范维权，减少讼争。

第一审法院审判员：叶鑫旺

第二审法院合议庭成员：郭辉聪（审判长、承办法官）、张越彬、佘淡英

     编写人：潮州市中级人民法院   郭辉聪、林瑞纹