谢少波等人诈骗医保案

          ——诈骗医保行为定性问题

关键词  国家医疗保障基金  非法占有  诈骗  诈骗罪

 裁判要点

以非法占有为目的骗取国家医疗保障基金的刑事案件中，应根据《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》的规定，以诈骗罪定罪量刑。 

相关法条

《中华人民共和国刑法》第二百六十六款

《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》

《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条

《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条，第二百零一条

案件索引

一审：广东省潮州市枫溪人民法院（2021）粤5191刑初76号（2021年5月17日）

基本案情

公诉机关：广东省潮州市枫溪人民法院。

被告人谢少波，男，1979年11月11日出生，系潮州平安缘医院法定代表人、院长。因本案于2020年12月4日被羁押，次日被刑事拘留，2021年1月11日被逮捕。现押于潮州市看守所。

被告人周健英，女，1990年7月26日出生，系潮州平安缘医院药房管理人员。因本案于2020年12月4日被羁押，次日被刑事拘留，2021年1月11日被逮捕，2021年4月7日经检察机关决定被取保候审，2021年4月13日经法院决定被取保候审。

被告人蔡妙芝，女，1981年10月27日出生，系潮州平安缘医院药房主管。因本案于2020年12月22日被刑事拘留，2021年1月11日被逮捕，2021年4月7日经检察机关决定被取保候审，2021年4月13日经法院决定被取保候审。

被告人黄树潮，男，1990年9月17日出生，系潮州平安缘医院医生助理。因本案于2020年12月8日被刑事拘留，2021年1月11日被逮捕，2021年4月7日经检察机关决定被取保候审，2021年4月13日经法院决定被取保候审。

法院经审理查明：

被告人谢少波系潮州平安缘医院院长、法定代表人。谢少波伙同被告人周健英以非法占有为目的，通过减免患者自费部分医药费的手段，吸引患者到医院就诊，并在此过程中虚开医保药品“日达仙”（学名：注射用胸腺法新）到患者名下的特殊门诊，再通过医保结算报销方式骗取国家医疗保障基金。被告人谢少波、周健英虚开医保药品“日达仙”共计226支，共骗取国家医疗保障基金人民币108127.2元。

被告人蔡妙芝为医院药房主管，明知被告人周健英的行为系骗取国家医疗保障基金，仍协助周健英将虚开的87支“日达仙”重新录入该医院药房系统，合伙骗取国家医疗保障基金人民币36765.9元。被告人蔡妙芝个人还利用患者的特殊门诊诊疗卡虚开医保药品“日达仙”4支自用，骗取国家医疗保障基金人民币2080.8元。

被告人黄树潮系医院的医生助理，在被告人周健英的授权下虚开医保药品“日达仙”13支到患者处方中，合伙骗取国家医疗保障基金人民币5478.6元。

被告人谢少波、周健英、蔡妙芝、黄树潮分别于2020年12月4日、2020年12月4日、2020年12月22日、2020年12月8日被公安机关传唤到案。

裁判结果

经审理，广东省潮州市枫溪人民法院于2021年5月17日作出（2021）粤5191刑初76号刑事判决：一、被告人谢少波犯诈骗罪，判处有期徒刑三年二个月，并处罚金人民币35000元；二、被告人周健英犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币30000元；三、被告人蔡妙芝犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，缓刑二年，并处罚金人民币5000元；四、被告人黄树潮犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币2000元；五、被告人谢少波、周健英共同退赃的款项人民币72879元、被告人蔡妙芝退赃的款项人民币31769.2元、被告人黄树潮退赃的款项人民币3479元，合计108127.2元，依法发还给潮州市医疗保障事业管理中心；被告人蔡妙芝个人诈骗国家医疗保障基金退赃的款项人民币2080.8元依法发还给潮州市医疗保障事业管理中心；六、随案移送的WD硬盘1个予以没收，上缴国库。

被告人谢少波、周健英、蔡妙芝、黄树潮宣判后均没有上诉，案件生效。

裁判理由

法院生效裁判认为，被告人谢少波、周健英、蔡妙芝、黄树潮以非法占有为目的，合伙采用虚构事实的手段，虚开医保药品“日达仙”骗取国家医疗保障基金。其中，被告人谢少波、周健英诈骗数额巨大，被告人蔡妙芝、黄树潮诈骗数额较大，其行为均已构成诈骗罪，依法应予惩处。公诉机关指控被告人谢少波、周健英、蔡妙芝、黄树潮犯诈骗罪，事实清楚，证据确实、充分，罪名成立。

被告人谢少波、周健英在共同犯罪中起主要作用，是主犯，应当按照其所参与的全部犯罪处罚；被告人蔡妙芝、黄树潮在共同犯罪中起次要作用，是从犯，依法应当从轻处罚。

被告人谢少波、周健英、蔡妙芝、黄树潮犯罪以后均如实供述自己的罪行，依法均予以从轻处罚。被告人周健英、蔡妙芝、黄树潮自愿认罪认罚，均予以从宽处罚。遂据此作出上述判决。

案例注解

本案在审理过程中，被告谢少波提出其骗取国家医疗保障基金的行为应按合同诈骗罪定罪处罚。那么，谢少波诈骗医保行为是应以诈骗罪还是合同诈骗罪定罪量刑？存在两种意见：

第一种意见认为，被告人谢少波等人在履行定点医疗服务协议过程中通过虚开“日达仙”骗取国家医疗保障基金，应按合同诈骗罪定罪。

第二种意见认为，根据全国人大常委会《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》的规定，被告人谢少波等人的行为符合诈骗罪的构成要件，应当以诈骗罪追究刑事责任。

笔者同意第二种意见。理由如下：

第一，本案四被告人虽依据定点医疗服务协议书赋予的权利虚开“日达仙”骗取国家医疗保障基金，但合同诈骗罪规定在《中华人民共和国刑法》第三章破坏社会主义市场经济秩序罪第八节“扰乱市场秩序罪”的类罪名中，该罪名构成要件中的“合同”主要是指平等主体之间签订的经济合同，凡是与经济秩序无关的合同均不属于合同诈骗罪中的“合同”，该罪侵犯的法益除了公私财产所有权外，还有诚实信用的市场交易秩序和公平的市场竞争秩序。定点医疗服务协议书是医疗保险基金管理机构出于履行医疗保险基金的行政管理职能，实现公共利益的目的下而与潮州平安缘医院就医疗保险基金统筹、管理和支付过程等内容达成的具有行政管理内容和性质的合同，且该协议书的争议处理部分已明确双方在发生争议时可通过行政复议或行政诉讼途径解决，这表明该定点医疗服务协议书具有行政合同性质，不属于合同诈骗罪中“合同”的范畴。

第二，本案四被告人骗取国家医疗保障基金的行为并没有侵犯市场经济秩序，不符合合同诈骗的构成要件。且根据全国人大常委会《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》的规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。

第三，被告人谢少波提出构成合同诈骗单位犯罪，根据在案证据无法证明虚开医保药品“日达仙”骗取国家医疗保障基金系通过医院全体股东及决策层经过决策程序决定，被告人谢少波亦自认潮州平安缘医院的另一个股东郑春生对虚开“日达仙”骗保一事不知情，无法体现单位有犯罪故意的意志，依法不构成单位犯罪。

综上，被告人谢少波等人的行为符合诈骗罪的构成要件，应当以诈骗罪追究四被告人的刑事责任，法院根据案件的事实和证据，依法以对四被告人判处诈骗罪定罪正确。

典型意义

本案审理法院正确适用《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》，依法对被告人谢少波等人以非法占有为目的，通过虚开医保药品骗取国家医疗保障基金的行为定性为诈骗罪，并正确区分共同犯罪中的主从犯，按照犯罪情节予以适当刑罚，体现了宽严相济的刑法理念。国家医疗保障基金是百姓的“救命钱”，具有专款专用的性质。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重危害医保基金安全，损害广大参保人的切身利益，必须严厉打击。本案的判决对企图通过各种虚构名目诈骗医保基金的犯罪分子可以起到一定的威慑作用。

第一审法院合议庭成员：卢雪蓉（审判长、承办法官）、张雄滨（人民陪审员）、李丽敏（人民陪审员）

      编写人：广东省潮州市枫溪人民法院   卢雪蓉